Monitor del Seguro

Concurso de de­tec­ción de frau­des: el caso del ‘listillo’, el chu­rrero, y una falsa in­vá­lida

Cada hora 20 personas intentan estafar al seguro

El sector ahorra a sus clientes 47,9 euros por cada euro que des­tina a in­ves­tigar el fraude

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Ya van 25 las edi­ciones del ‘Concurso de de­tec­ción de frau­des’ de ICEA (Investigación Cooperativa entre Entidades Aseguradoras). Muchos años en una lucha que no tiene fin, pero sí re­sul­ta­dos. Según el in­forme ‘Fraude al se­guro es­pañol. Año 2018’, que reúne una cuota de mer­cado del 52%, las ase­gu­ra­doras aho­rran a sus clientes 47,9 euros por cada euro que des­tinan a este tipo de in­ves­ti­ga­cio­nes. La in­ver­sión media de una ase­gu­ra­dora en la in­ves­ti­ga­ción de un fraude es de 247,9 eu­ros.

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El año pasado, las entidades que remitieron información para la elaboración del mencionado estudio (41) detectaron 175.777 intentos de estafa, 20 cada hora. Parecen muchos. Pero no hay que sacar la conclusión de que los asegurados son unos desaprensivos que pretenden aprovecharse del seguro en cuanto tienen ocasión. Según otro informe, el ‘VI Mapa AXA del fraude en España’, los clientes, en general, son honestos, solo el 1,8% de los siniestros declarados a AXA fueron finalmente calificados como fraudulentos. Eso sí, la compañía detectó un 12,5% más de casos de fraude que en 2017.

Del análisis de los datos de ICEA se desprende un interesante cambio de tendencia. Entre 2011 y 2017, los pequeños fraudes no dejaron de crecer. Pero en 2018 se estabilizaron, lo que indica que también el defraudador vuelve a ser cada vez más ‘profesional’: un 36,2% de los intentos de engaño detectados conllevaban reclamaciones inferiores a los 500 euros y el 63,8% restante implicó el pago de importes más elevados.

Por ramos, ninguna novedad. Autos sigue acaparando la mayoría de los casos de fraude detectados, el 62,8%, un predominio que se explica por la gran penetración de este seguro, que es obligatorio. Los seguros agrupados en Diversos (Hogar, Comercio, Comunidades, Pymes y Responsabilidad Civil) abarcan otro 30,3% de los intentos de estafa, y otro 5,8% los ramos de Vida, Accidentes y Salud, los denominados seguros Personales.

Aunque las cifras son interesantes, quizá lo sean más los tipos de fraude que se cometen, y más aún los ejemplos de casos concretos que se han detectado. Por ejemplo, Mutua Madrileña destapó en Benidorm (Alicante) una curiosa trama. El asegurado denunció que le habían robado un vehículo en Alicante, un coche que llevaba solo tres meses asegurado. Según averiguo la compañía, el cliente, residente en la Comunidad de Madrid, tuvo en el pasado varios siniestros de alta cuantía.

El vehículo en cuestión había sido adquirido por una mujer en un desguace, quien se lo revendió por 17.000 euros al asegurado que denunció el robo del coche. El coche es un modelo nuevo y la aseguradora no localiza la peritación que justifique por qué el coche acabó en un desguace, aunque el taller sí aporta fotos que demuestran que el vehículo estaba inservible. El asegurado, para disipar sospechas, aporta documentos que, aparentemente, demuestran que el coche sí estaba operativo: una multa, el resguardo de un aparcamiento…

Tras analizar los medios de diagnosis del vehículo, se comprueba que el coche ha realizado 5.503 kilómetros. Pero en una factura del cambio de aceite aportada por el cliente constaba que el vehículo tenía 18.300 kilómetros. Conclusión: no se corresponde con el vehículo sustraído. Tampoco casa la descripción del vehículo en la denuncia de robo (se declara que era negro) con la realidad (era marrón). Este proceso de investigación fue reconocido con el primer premio en el concurso de ICEA en la categoría de Automóviles.

El primer premio en la categoría de Patrimoniales recayó en una investigación de Reale Seguros llevada a cabo en Muxía (La Coruña). Una persona paseando por una feria se resbaló frente a un puesto de churros y para evitar la caída se agarró al recipiente lleno de aceite hirviendo. El accidente le produce quemaduras en el cuerpo y, en consecuencia, demanda al seguro del puesto de churros una indemnización por responsabilidad civil.

La investigación de la aseguradora desvela que el lesionado trabaja en otro puesto de la feria, en uno que sirve pulpo y que es propiedad de la hermana del churrero. El accidente había ocurrido, además, a las seis de la mañana, una hora un poco rara para preparar raciones de pulpo, y no tanto para vender churros. El reclamante dio hasta cinco versiones diferentes sobre cómo ocurrió el accidente.

El informe pericial confirmó que el puesto de churros se encontraba en perfectas condiciones materiales. Más adelante, una reconstrucción en 3D demostró que era imposible que el contenido de la freidora saltara hacia el exterior del puesto de churros y generara las lesiones sufridas por el asegurado. Solo podría haber ocurrido si el demandante se encontrase dentro del puesto de churros, trabajando. Se trataba, por tanto, de un accidente laboral y no de un siniestro de responsabilidad civil frente a terceros, como reflejó la sentencia del juicio.

Y un último caso, el que se llevó el primer premio de la categoría Personales y que fue destapado por AXA Aurora Vida en Castellón y Cambridge (Reino Unido). Una venezolana contrató un seguro de Vida con garantías de fallecimiento e invalidez absoluta. La asegurada sufrió un accidente de circulación en 2009 que le produce un esguince cervical, cervicobraquialagia, discopatía cervical y lumbalgia. En 2010, padece otro accidente y solicita un posible síndrome de fatiga crónica y fibromialgia. Desde ese año y por indicación de la unidad del dolor de Castellón, se encuentra en seguimiento en la unidad de algias crónicas. A principios de 2011 declaró tener alteraciones de la atención, con deterioro cognitivo grave.

Ya en 2014, la aseguradora recibió notificación de que su clienta ha recibido la gran invalidez por fibromialgia y fatiga crónica con trastornos cognitivos, por lo que demanda la correspondiente indemnización del seguro. La asesoría médica revisa los informes y concluye que podría ser una simulación. Se indaga más y se descubre que ella y su marido tienen apremios por impago de deudas. La aseguradora contrata un detective, que descubre que la pareja ya no reside en Castellón, sino en Cambridge, y que la asegurada hace vida normal.

Además, se confirma que había contratado numerosas pólizas de Vida. La aseguradora reclama a la mujer que se someta a pruebas por parte de médicos especialistas en medicina legal. Y sorpresa, los resultados que obtiene se corresponden, no con alguien con deterioro cognitivo grave, sino con una persona en coma. Quedó claro que la mujer estaba fingiendo.

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